為了推進養(yǎng)老機構責任保險工作，(略)年底，北京市民政局組織專家團隊，歷時1年走訪各級各類養(yǎng)老機構了解其風險狀況和保障需求，搜集了浙江省、蘇州市、上海市和武漢市等地開展養(yǎng)老機構責任保險的經(jīng)驗，并聘請保險顧問制定實施方案，同時市民政局、市財政局研究制定了《關于推行養(yǎng)老服務機構綜合責任保險的意見》（京民福發(fā)〔(略)〕(略)號）、《北京市民政局關于推行養(yǎng)老服務機構綜合責任保險有關事項的通知》（京民福發(fā)〔(略)〕(略)號）等文件，(略)年(略)月正式在北京市推行養(yǎng)老機構綜合責任保險項目。 北京市養(yǎng)老服務機構綜合責任保險已在北京順利推行九年，項目運行以來，保護了老年人的合法權益、減少了養(yǎng)老機構因服務風險而造成的經(jīng)濟損失和住養(yǎng)糾紛，在強化風險防范、培養(yǎng)保險意識、提升養(yǎng)老服務質量、參與社會治理等多方面取得了良好績效。 (略)年度投保機構約為(略)個，其中：養(yǎng)老機構投保床位數(shù)約為5.(略)萬張；居家養(yǎng)老床位約為6.(略)萬張；家庭照護床位約為0.(略)萬張；雇員約為2.(略)萬人。本項目預計總保費為(略)萬元，其中財政預算保費補貼(略)萬元。擬通過公開招標的方式擇優(yōu)選擇1家中標供應商承擔該項目，保險期限為1年。具體數(shù)據(jù)以實際投保為準。

A部分 技術指標要求

一、養(yǎng)老服務機構綜合責任保險保障項目內容

備注：(略)

二、保險金額/賠償限額

1．每個機構累計責任限額：(略)

三、保險條款及特別約定

（一）主條款

養(yǎng)老服務機構責任保險條款

總則 第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。 第二條凡經(jīng)國家有關部門批準設立的，取得合法資格的養(yǎng)老服務等各類收養(yǎng)性機構，均可作為本保險合同的被保險人。 保險責任 第三條在保險期間或保險單載明的追溯期內，被保險人在保險單載明的區(qū)域范圍內從事養(yǎng)老服務活動時，因過失導致意外事故，造成服務對象遭受人身損害，由受害人或其代理人在保險期間內首次向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺地區(qū)法律）應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。 第四條在保險期間或保險單載明的追溯期內，在保險單載明的區(qū)域范圍內,發(fā)生下列情形導致服務對象遭受人身損害，由受害人或其代理人在保險期間內首次向被保險人提出損害賠償請求，盡管被保險人已經(jīng)履行了相應義務，行為并無不當，但法院或仲裁機構仍判決或裁決被保險人需對受傷害服務對象給予經(jīng)濟補償時，保險人按照本保險合同約定也負責賠償：(略)

雇主責任保險條款

總則 第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。 第二條凡依法設立的企事業(yè)單位、國家機關、社會團體及其他組織，有雇工的個體工商戶，均可作為本保險合同的被保險人。 保險責任 第三條在保險期間內，被保險人的雇員因從事保險單載明的業(yè)務工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，導致負傷、殘疾或死亡，依法應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：(略)

附錄1：(略)

注：(略)

（二）附加條款

1．預付賠款條款 發(fā)生保險責任范圍內的事故，經(jīng)被保險人書面申請并提供理賠所需的有關證明和資料，保險人按照保險合同的約定，可以預付已確定賠償金額的(略)%，上述預付賠款將在最終理算的賠償金額中扣除。 2．錯誤和遺漏條款 經(jīng)保險人同意，投保人、被保險人非因故意而錯誤、遺漏向保險人申報保險標的危險程度增加或其他保險標的變更事項，被保險人在本保險合同項下的權益不受影響。但投保人、被保險人一旦發(fā)現(xiàn)其錯誤、遺漏應立即向保險人申報上述事項，保險標的的危險程度顯著增加的，投保人應補交相應保險費，否則保險人不承擔與錯誤、遺漏相關損失的賠償責任。 3．不受控制條款 本保險單項下的賠償責任不因投保人或被保險人無法控制或非由于其過失而導致違反本保險保證條款，此保單的保障不受影響。 4．放棄代位追償權條款 發(fā)生保險責任范圍內的事故，保險人同意放棄對下列各方可能的代位追償權利：(略)

(略)． 運動或娛樂活動條款 茲經(jīng)雙方同意，鑒于投保人已支付了附加保險費，本保險擴展承保被保險員工參加由被保險人組織的福利性活動及體育運動期間發(fā)生意外事故導致人身傷亡時依法應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任。

（三）特別約定

1．人身意外傷害責任擴展特別約定 （1）在保險期限內，因在養(yǎng)老服務機構責任范圍內，發(fā)生意外事故遭受人身傷害或身故的，由受害人或其代理人在保險期間內首次向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。 （2）在保險期限內，因在養(yǎng)老服務機構責任范圍內，發(fā)生意外事故遭受人身傷害事故導致產(chǎn)生醫(yī)療費用的，保險人向被保險人賠償該服務對象的醫(yī)療費用及人身意外傷害住院津貼。 （3）本保險項目所述養(yǎng)老機構服務對象的傷害依照《人體損傷致殘程度分級》為鑒定標準，傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為 (略)%至(略)%每增加一級給付比例遞減(略)%。第三方機構出具的鑒定報告中若涉及賠付比例，仍以本協(xié)議中的傷亡賠償比例表為計算賠款的基礎。 （4）保險期限內，因在養(yǎng)老服務機構責任范圍內，發(fā)生意外事故遭受人身傷害事故導致身體骨折的，保險人按本骨折類別與骨折程度對應的給付比例向被保險人支付骨折保險金，比例表見附件3《骨折類別及骨折程度表（對應補償金額）》。 （5）因殘疾需要配備康復輔助器具情況的費用按照國家普及型器具的標準計算，沒有國產(chǎn)普及型器具確實需要使用進口器具的，按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中：(略)

（四）附件

附件一：(略)

注：(略)

附件二：(略)

最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 國家安全部 司法部　于(略)年4月(略)日頒布《人體損傷致殘程度分級》

《人體損傷致殘程度分級》 二零一六年四月十八日 1　范圍 本標準規(guī)定了人體損傷致殘程度分級的原則、方法、內容和等級劃分。 本標準適用于人身損害致殘程度等級鑒定。 2　規(guī)范性引用文件 下列文件對本標準的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本標準；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。 最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部發(fā)布 人體損傷程度鑒定標準 GB/T (略)-(略) 勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級 GB/T (略) 人身損害護理依賴程度評定 3　術語和定義 3.1　損傷 各種因素造成的人體組織器官結構破壞和/或功能障礙。 3.2　殘疾 人體組織器官結構破壞或者功能障礙，以及個體在現(xiàn)代臨床醫(yī)療條件下難以恢復的生活、工作、社會活動能力不同程度的降低或者喪失。 4　總則 4.1　鑒定原則 應以損傷治療后果或者結局為依據(jù)，客觀評價組織器官缺失和/或功能障礙程度，科學分析損傷與殘疾之間的因果關系，實事求是地進行鑒定。 受傷人員符合兩處以上致殘程度等級者，鑒定意見中應該分別寫明各處的致殘程度等級。 4.2　鑒定時機 應在原發(fā)性損傷及其與之確有關聯(lián)的并發(fā)癥治療終結或者臨床治療效果穩(wěn)定后進行鑒定。 4.3　傷病關系處理 當損傷與原有傷、病共存時，應分析損傷與殘疾后果之間的因果關系。根據(jù)損傷在殘疾后果中的作用力大小確定因果關系的不同形式，可依次分別表述為：(略)₂O； bs)輕度 稀便不能控制，肛門括約肌收縮力較弱，肛門括約肌收縮反射較弱，肛門注水法測定直腸內壓(略)～(略)cmH₂O。 注：(略)

B.(略)　頦頸粘連分度 a)輕度 單純的頸部瘢痕或者頸胸瘢痕。瘢痕位于頜頸角平面以下的頸胸部，頸部活動基本不受限制，飲食、吞咽等均無影響； cp)中度 頦頸瘢痕粘連或者頦頸胸瘢痕粘連。頸部后仰及旋轉受到限制，飲食、吞咽有所影響，不流涎，下唇前庭溝并不消失，能閉口； cq)重度 唇頦頸瘢痕粘連。自下唇至頸前均為攣縮瘢痕，下唇、頦部和頸前區(qū)均粘連在一起，頸部處于強迫低頭姿勢。 B.(略)　甲狀腺功能低下分度 a)重度 臨床癥狀嚴重，Ｔ3、Ｔ4或者FT3、FT4低于正常值，TSH＞(略)μU/L； cr)中度 臨床癥狀較重，Ｔ3、Ｔ4或者FT3、FT4正常，TSH＞(略)μU/L； cs)輕度 臨床癥狀較輕，Ｔ3、Ｔ4或者FT3、FT4正常，TSH輕度增高但＜(略)μU/L。 B.(略)　甲狀旁腺功能低下分度 a)重度 空腹血鈣質量濃度＜6mg/dL； ct)中度 空腹血鈣質量濃度6～7mg/dL； cu)輕度 空腹血鈣質量濃度7.1～8mg/dL。 注：(略)

注：(略)²）達3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。 慢性腎臟�。–KD）腎功能損害分期見表B-3。 表B-3 腎功能損害分期

B.(略)　腎上腺皮質功能減退分度 B.(略).1　功能明顯減退 a)乏力，消瘦，皮膚、黏膜色素沉著，白癜，血壓降低，食欲不振； da)(略)h尿中(略)-羥類固醇＜4mg，(略)-酮類固醇＜(略)mg； db)血漿皮質醇含量：(略)⁹/L；中性粒細胞絕對值(ANC)＜1.5×(略)⁹/L。 b) 骨髓穿刺 多部位（不同平面）骨髓增生減低或重度減低；小�？仗摚�非造血細胞（淋巴細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、肥大細胞等）比例增高；巨核細胞明顯減少或缺如；紅系、粒系細胞均明顯減少。 c) 骨髓活檢（髂骨） 全切片增生減低，造血組織減少，脂肪組織和（或）非造血細胞增多，網(wǎng)硬蛋白不增加，無異常細胞。 d) 除外檢查 必須除外先天性和其他獲得性、繼發(fā)性骨髓衰竭性疾病。 B.(略).2　重型再生障礙性貧血 a)骨髓細胞增生程度＜(略)%正常值；若≥(略)%但＜(略)%，則殘存造血細胞應＜(略)%。 b)血常規(guī)需具備下列三項中的兩項：(略)⁹/L；校正的網(wǎng)織紅細胞＜1%或絕對值＜(略)×(略)⁹/L；BPC＜(略)×(略)⁹/L。 注：(略)⁹/L為極重型再生障礙性貧血。 B.(略).3　非重型再生障礙性貧血 未達到重型標準的再生障礙性貧血。 附　錄　C （資料性附錄） 常用鑒定技術和方法 C.1視力障礙檢查 本標準所指的視力均指“矯正視力”。視力記錄可采用小數(shù)記錄或者5分記錄兩種方式。正常視力是指遠距視力經(jīng)矯正（包括接觸鏡、針孔鏡等）達到0.8以上。 中心視力好而視野縮小，以注視點為中心，如視野半徑小于(略)度而大于5度者相當于盲目3級，半徑小于5度者相當于盲目4級。 周邊視野檢查要求：(略)

視野有效值換算見表C-1。 表C-1視野有效值與視野半徑的換算

C.3聽力評估方法 聽力障礙檢查應符合《聽力障礙的法醫(yī)學評定》（GA/T (略)）。聽力損失計算應按照世界衛(wèi)生組織推薦的聽力減退分級的頻率范圍，取0.5、1、2、4kHz四個頻率氣導聽閾級的平均值。如所得均值不是整數(shù)，則小數(shù)點后之尾數(shù)采用4舍5入法修為整數(shù)。 純音聽閾級測試時，如某一頻率純音氣導最大聲輸出仍無反應時，以最大聲輸出值作為該頻率聽閾級。 聽覺誘發(fā)電位測試時，若最大輸出聲強仍引不出反應波形的，以最大輸出聲強為反應閾值。在聽閾評估時，聽力學單位一律使用聽力級（dB HL）。一般情況下，受試者聽覺誘發(fā)電位反應閾要比其行為聽閾高 (略)～(略) dB（該差值又稱“校正值”），即受試者的行為聽閾等于其聽覺誘發(fā)電位反應閾減去“校正值”。實施聽覺誘發(fā)電位檢測的機構應建立本實驗室的“校正值”，若尚未建立，建議取參考平均值（(略) dB）作為“校正值”。 純音氣導聽閾級應考慮年齡因素，按照《聲學 聽閾與年齡關系的統(tǒng)計分布》(GB/T (略))聽閾級偏差的中值((略)％)進行修正（見表C-2）。 表C-2 耳科正常人隨年齡增長超過的聽閾偏差中值(GB/T (略))

C.4前庭功能檢查 本標準所指的前庭功能喪失及減退，是指外力作用于顱腦或者耳部，造成前庭系統(tǒng)的損傷，傷后出現(xiàn)前庭平衡功能障礙的臨床表現(xiàn)，自發(fā)性前庭體征檢查法和誘發(fā)性前庭功能檢查法等有陽性發(fā)現(xiàn)（如眼震電圖/眼震視圖，靜、動態(tài)平衡儀，前庭誘發(fā)電位等檢查）。應結合聽力檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及影像學檢查綜合判定前庭功能障礙程度。 C.5陰莖勃起功能評定 陰莖勃起功能應符合GA/T (略)《男性性功能障礙法醫(yī)學鑒定》的要求。 C.6體表面積計算 九分估算法：(略)

手掌法：(略)²）=0.(略)×身長（cm）+0.(略)×體重（kg）-0.(略)。 注：(略)

C.7.2肘關節(jié)功能喪失程度評定（見表C-5） 表C-5 肘關節(jié)功能喪失程度（%）

注：(略)

C.7.4髖關節(jié)功能喪失程度評定（見表C-7） 表C-7 髖關節(jié)功能喪失程度（%）

注：(略)

注：(略)

C.8 手、足功能喪失程度評定 C.8.1 手、足缺失評分（見圖C-1和圖C-2）

注1：(略)

附件三：(略)

單位：(略)

注1：(略)

一、建立保險服務團隊

保險公司應成立由相關領導組建的項目領導小組和專項服務小組（包括現(xiàn)場服務小組），并設立本保險項目客戶服務專線，提供(略)小時受理報案服務及保險理賠咨詢服務。

(一)項目領導小組

負責協(xié)調各項內容包括保險承保、理賠與服務的組織實施、監(jiān)督與總體管理。協(xié)調系統(tǒng)內資源，組織提供客戶增值服務。承保公司應提供領導服務團隊成員的名單及其履歷、所負職責及聯(lián)系方式。

注：(略)

(二)專項服務小組

承保公司根據(jù)自身情況，盡可能在北京市(略)個區(qū)縣分別設立項目專項服務小組，達到第一時間響應采購人或被保險人提出的服務需求。

注：(略)

(三)人員變動及時通知

1．如果保險公司服務小組成員由于工作原因調動離崗，保險公司應提前(略)個工作日書面通知采購人；同時，告知接替人員的工作經(jīng)驗、簡歷和聯(lián)系方式；接替人員應在最短時間內熟悉情況，進入工作狀態(tài)。 2.如果投保人對保險公司上述服務人員的服務不滿意的，保險公司應及時予以更換。

二、理賠程序與服務要求

(一)理賠報案

發(fā)生保險事故后，保險人在接到被保險人或采購人的報案后，需在1小時內提出處理意見，并回復是否前往現(xiàn)場查勘。如果保險人未按上述規(guī)定進行回復，則表示不去現(xiàn)場查勘并同意被保險人提供的索賠材料為理賠依據(jù)。

(二)定責定損

1.保險人在接到被保險人提交的索賠資料后，應立即審查核實，若認為有關證明和材料不完整，需一次性以書面方式通知被保險人或采購人應補充提供的有關證明或資料。若在接到索賠資料后3個工作日內未提出有關審核意見，則視為保險人已認可索賠資料的完整性，因索賠資料不全而影響賠案處理的質量與速度，將由保險人承擔責任。 2.保險人在收到完整的索賠資料后，應盡快核定保險責任、損失項目和賠償金額及理賠結案； 2.1對于在保險責任范圍內，索賠金額在(略)元（含(略)元）以下且索賠資料齊全的賠案，保險人直接賠付，無需現(xiàn)場查勘； 2.2對于在保險責任范圍內，索賠金額在(略)元以上的賠案，保險人需要現(xiàn)場查勘的，被保險人應積極配合保險公司了解案情，提供資料； 3.無需現(xiàn)場查勘的，被保險人收集與賠案有關的各種資料和證明材料，由保險人定責定損。 4.理賠清單 4.1養(yǎng)老機構責任保險理賠所需清單

注：(略)

注：(略)

(三)理賠快速通道

保險人為機構綜合責任險項目開辟理賠快速通道，由專門的理賠服務人員全程協(xié)助辦理各項理賠手續(xù)。出險后，被保險人向理賠服務專員提出理賠要求，理賠服務專員即全程協(xié)助辦理報案、查勘、救援、定損、索賠材料遞交、賠款計算等全部后續(xù)服務。

(四)賠付時效

保險人收到索賠資料后，對屬于保險責任范圍、索賠資料齊全、損失金額確認的：(略)

(五)預付賠款制度

發(fā)生重大事故時，確定屬于保險責任，在索賠資料齊全的情況下，依據(jù)被保險人的要求，保險公司應當在(略)個工作日內預付該賠償金額的(略)%；如雙方就賠償金額無法達成一致的情況下，經(jīng)北京市爭議裁定小組初步裁定建議后，保險公司當在(略)個工作日內預付該賠償金額的(略)%；如保險公司不服從裁定小組意見，采購人隨時有權沒收部分繳納履約保證金，沒收至零為止。

(六)賠款支付

1．在確定賠款金額后，由保險人直接向被保險人支付賠款。 2． 如保險人未按約定時間支付賠款，則應按照實際拖延天數(shù)向被保險人支付違約金，違約金=應付賠款金額×0.5%×實際違約天數(shù)。違約金直接從履約保證金中扣除。

(七)理賠爭議解決方式

1.若對保單和協(xié)議措辭有理解不一致的地方，以采購人的解釋為準。 2.當保險索賠發(fā)生爭議時，通過被保險人及乙方先協(xié)商解決；如協(xié)商無法解決的，乙方與被保險人填寫《養(yǎng)老服務機構綜合責任保險責任爭議裁定確認書》提交爭議裁定小組，由爭議裁定小組進行裁定。一經(jīng)裁定，保險公司應完全認可爭議裁定小組的裁定結果。 3．政策性養(yǎng)老服務機構綜合責任保險爭議裁定小組特別釋義 【政策性養(yǎng)老服務機構綜合責任保險爭議裁定小組】是指：(略)

(八)履約保證金

1．中標人應在保險合同簽署前5個工作日內按合同總金額的5%向采購人支付履約保證金。進入服務期后，履約保證金轉化為服務質量保證金，服務期限結束后，根據(jù)民政局做出的服務質量評價，酌情無息退還保險人。 2．采購人組織有關人員定期或不定期對簽訂合同的中標人的承保服務和理賠服務進行監(jiān)督和檢查。 3．保險合同履行期間，如中標人違反本合同項下任何義務與責任，采購人均有權隨時沒收部分或全部履約保證金，并可同時追究其相應的違約及損害賠償責任。 4．保險期限屆滿后3個月內，如中標人未出現(xiàn)任何違約行為的，采購人全額退還履約保證金。

(九)重大或群傷案件處理

一旦出現(xiàn)重大或群傷案件，會對養(yǎng)老機構本身的信譽，乃至國家和政府的形象產(chǎn)生嚴重的負面影響。鑒于此，在發(fā)生重大案件時，承保公司應在(略)小時內組織包括律師團隊在內的聯(lián)席會議，促進有關各方的溝通與協(xié)作，并積極聽取民政局對事故處理的意見和建議，及時介入案件善后工作，使案件得到迅速的控制和有效的處理，保護老人利益，減小社會不良影響，維護養(yǎng)老服務機構聲譽。

(十)追溯期

追溯期是指自保險期間開始向前追溯約定的時間期間。在該期間內，被保險人在保險單中列明的區(qū)域范圍內依法從事養(yǎng)老服務活動時，發(fā)生約定的事故，由受害人或其代理人在保險期間內向被保險人提出賠償請求，依法應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。 投保人連續(xù)投保，追溯期可以連續(xù)計算，但最長不得超過三年。 追溯期的起始日不應超過首張保險單的保險期間起始日。

三、日常服務

(一)建立聯(lián)席會議制度

為保證合同相關條款的順利執(zhí)行，保險人應根據(jù)采購人和被保險人的要求，參加北京市民政局組織召開的保險聯(lián)席會議，通報保險理賠與服務情況，并就有關問題進行溝通與協(xié)商，保持良好的合作關系。

(二)定期提供理賠統(tǒng)計報表

保險公司專項服務小組于每半年和每一年度結束后向北京市民政局提供理賠統(tǒng)計報表，報表應包括保險事故發(fā)生的時間、地點、事故發(fā)生原因、賠款等與賠案處理有關的信息。

(三)編寫保險索賠案例分析

保險公司項目領導小組將每個保險年度有典型性的索賠案例進行整理匯總，協(xié)助采購人形成索賠案例分析，提交北京市民政局。

四、建立投訴制度

(一)投訴處理

如保險公司未有效履行本協(xié)議中的各項規(guī)定而受到被保險人投訴，采購人促辦無效的，由被保險人、民政部門等共同確認后采取如下處理辦法：(略)

(二)有效投訴定義

1. 超過服務時效投訴：(略)

(三)項目領導小組或專項服務小組應設立專門的投訴受理熱線電話。

五、作為承保公司的服務質量要求（需聯(lián)合體其他成員配合完成的，其他成員應予以配合——如有聯(lián)合體投標情況下適用）

為保證本項目的順利實施，切實保障北京市養(yǎng)老服務機構綜合責任保險服務的質量，根據(jù)采購人對于保險服務要求，承保公司應切實履行以下服務質量條款：

（一）設立服務專線

1．承保公司設立“北京市養(yǎng)老服務機構綜合責任險通報項目服務專線”，提供(略)小時受理報案服務及保險理賠咨詢服務。 2．承保公司設立“北京市養(yǎng)老服務機構綜合責任險通報項目服務專人專線”，提供全天候受理報案服務及保險理賠咨詢服務。

（二）建立保險聯(lián)席會議制度

承保公司應根據(jù)采購人的要求，參加采購人組織召開的聯(lián)席會議，根據(jù)會議內容應組織相關部門人員參加，定期向采購人通報保險理賠與服務情況，并針對重大賠案、久拖未決案件、爭議案件等進行溝通協(xié)商處理，加快案件處理，做出實質性推動。三方聯(lián)席會議形成的會議紀要作為保險協(xié)議的有效組成部分。

（三）建立上門服務制度

采購人在協(xié)議執(zhí)行過程中就某些具體問題存在疑義，通過書面、傳真等形式遞交到保險人，遇到具體問題時，需要保險公司人員上門給予當面解釋或說明保險人承諾在第一時間（1天內）上門給予當面解釋和說明。聯(lián)合體牽頭單位項目服務小組成員為甲方指定的單位提供主動上門辦理投保手續(xù)服務，保證被保險人獲得優(yōu)先服務的權利。

（四）制訂服務流程，建立服務機制

承保公司應制訂合理完善的工作流程，明確出單、收費及相關費用結算等工作內容與完成時效；約定與被保險人（或投保人）的單證繕制、費用收取等工作的具體內容。同時，就工作流程與實際工作環(huán)節(jié)中存在差異的問題隨時或定期進行修訂，保證工作流程的進一步優(yōu)化與完善。

（五）定期提供理賠統(tǒng)計報表

承保公司專項服務小組每半年和每一年度結束后向采購人提供理賠統(tǒng)計報表，報表包括但不限于保險事故發(fā)生的時間、地點、事故發(fā)生原因、賠款等與賠案處理有關的信息。并將理賠統(tǒng)計報表裝訂成冊，分析每個案件的風險點并提出降低風險、減少損失的舉措。且在項目需要的情況下，配合開展對養(yǎng)老機構的風險檢查工作。

（六）定期梳理未結案件

由于人傷案件涉及醫(yī)院等各部門，資料收集周期較長，因此很多案件雖然案情簡單，但往往因為索賠材料不齊而影響了賠款的及時支付，對于養(yǎng)老服務機構綜合責任保險案件，為避免被保險人出現(xiàn)遺忘的情況，承保公司在每一個季度定期清理未結案件，及時提醒被保險人補充資料，保護傷者及被保險人利益。

（七）保單內容咨詢服務

由于養(yǎng)老服務機構綜合責任險是通過實際調研開發(fā)出來的適應市場需求的險種，保險條款與特別約定的專業(yè)性較強，承保公司應隨時接受來自采購人及養(yǎng)老服務機構對保單內容的咨詢，并耐心解答相關疑問。

（八）風險管理與培訓服務

1．保險與風險管理培訓 承保人積極參與采購人組織的相關培訓活動，負責為相關崗位人員提供保險和風險管理培訓，培訓內容包括但不限于：(略)

（九）風險提示與承保完善服務

在保險服務期限內，承保公司根據(jù)以往承保經(jīng)驗，定期向被保險人提供防災防損資料，提醒被保險人注意防范的風險點，并在雨季等自然災害頻發(fā)期來臨前根據(jù)被保險人的需求走訪隱患地區(qū)，檢查防洪等安全設施，提出整改意見，并提出具體的風險識別、風險轉移意見及防災防損措施等建設性意見，使各種潛在風險能得到有效化解，同時通過承保后出現(xiàn)的具體案件，對附加條款及特別約定進行改善，促使養(yǎng)老服務機構綜合責任保險保障得到不斷延伸和完善。

（十）愛心交流及捐贈服務

承保公司定期組織敬老、愛老等獻愛心服務，內容包括不限于向孤寡老人提供中醫(yī)體檢服務、在重大節(jié)日組織員工去養(yǎng)老機構向老人們贈送慰問品等活動。

（十一）參與組織公益演出活動

承保公司定期聯(lián)系老年人藝術團、評劇團等團體，前往養(yǎng)老機構進行公益演出，給老人的入住生活送去歡笑。 第2包項目基本情況：(略)

B部分 服務指標要求 以下事項及約定適用于養(yǎng)老服務機構綜合責任險及老年人意外傷害險政府補貼項目（第二包）。

保險公司應成立由相關領導組建的項目領導小組和專項服務小組（包括現(xiàn)場服務小組），并設立本保險項目客戶服務專線，提供(略)小時受理報案服務及保險理賠咨詢服務。

負責協(xié)調各項內容包括保險承保、理賠與服務的組織實施、監(jiān)督與總體管理。協(xié)調系統(tǒng)內資源，組織提供客戶增值服務。承保公司應提供領導服務團隊成員的名單及其履歷、所負職責及聯(lián)系方式。

注：(略)

承保公司根據(jù)自身情況，盡可能在北京市各個區(qū)分別設立項目專項服務小組，達到第一時間響應采購人或被保險人提出的服務需求。

注：(略)

1．如果保險公司服務小組成員由于工作原因調動離崗，保險公司應提前(略)個工作日書面通知采購人；同時，告知接替人員的工作經(jīng)驗、簡歷和聯(lián)系方式；接替人員應在最短時間內熟悉情況，進入工作狀態(tài)。 2.如果投保人對保險公司上述服務人員的服務不滿意的，保險公司應及時予以更換。

承保公司自收到被保險人的理賠申請書及上述證明和資料之日起對于單據(jù)齊全并符合理賠條件的案件，理賠金額在(略)元以下的在5個工作日內完成理賠及劃出理賠款,(略)元以上的案件在(略)個工作日內完成理賠及劃出理賠款。若承保公司超過規(guī)定時間劃出理賠款，應按照以下公式向被保險人支付逾期罰金。 逾期罰金 = 逾期理賠金額×1%×逾期天數(shù) 逾期天數(shù)的計算方式：(略)

承保公司每季度向北京市民政局提供理賠明細清單，每次理賠結束向被保險人發(fā)送手機通知短信。 理賠明細清單中至少要包含被保險人姓名、身份證號、險種類別、索賠項目、單證張數(shù)、醫(yī)療花費金額、住院天數(shù)、出險時間、申請時間、理賠結案時間、病癥名稱、社保報銷金額、自費金額、理賠金額等字段。 承保公司對累計賠償已達到保險金額的被保險人發(fā)出通知書，并將清單提供給采購人。 應北京市民政局及各區(qū)民政部門要求，承保公司定期或不定期向民政部門報告本保險的收支情況。

承保公司為每位被保險人提供電話理賠結果查詢服務

1.若對保單和協(xié)議措辭有理解不一致的地方，以采購人的解釋為準。 2.當保險理賠發(fā)生爭議時，通過被保險人及承保公司先協(xié)商解決；如協(xié)商無法解決的，承保公司與被保險人填寫《老年人意外傷害保險爭議裁定確認書》提交爭議裁定小組，由爭議裁定小組進行裁定。一經(jīng)裁定，保險公司應認可爭議裁定小組的裁定結果。 3．老年人意外傷害保險爭議裁定小組特別釋義 【老年人意外傷害保險爭議裁定小組】是指：(略)

1．中標供應商應在保險合同簽署前5個工作日內按合同總金額的5%向采購人支付履約保證金。進入服務期后，履約保證金轉化為服務質量保證金，服務期限結束后，根據(jù)民政局做出的服務質量評價，酌情無息退還保險人。 2．采購人組織有關人員定期或不定期對簽訂合同的中標供應商的承保服務和理賠服務進行監(jiān)督和檢查。 3．保險合同履行期間，如中標供應商違反本合同項下任何義務與責任，采購人均有權隨時沒收部分或全部履約保證金，并可同時追究其相應的違約及損害賠償責任。 4．服務期限屆滿后3個月內，如中標供應商未出現(xiàn)任何違約行為的，采購人全額退還履約保證金。

保全追溯期是指自保險期間開始向前追溯約定的時間期間。在該期間內，被保險人在保險單約定的保險責任范圍內出險，承保公司按照本保險合同約定負責賠償。 連續(xù)投保，追溯期可以連續(xù)計算，但最長不得超過一年。 追溯期的起始日不應超過首張保險單的保險期間起始日。

意外醫(yī)療保險金、住院津貼保險金、意外傷殘保險金的受益人為被保險人本人，意外身故保險金的受益人為被保險人的法定繼承人，對于無法定繼承人的特困救助供養(yǎng)老人保險公司將身故保險金用于補償老人喪葬費用所需花費，根據(jù)票據(jù)實報實銷，喪葬費金額不超出身故保額。

為保證合同相關條款的順利執(zhí)行，保險人應根據(jù)采購人和被保險人的要求，參加北京市民政局組織召開的保險聯(lián)席會議，通報保險理賠與服務情況，并就有關問題進行溝通與協(xié)商，保持良好的合作關系。

保險公司項目領導小組將每個季度有典型性的理賠案例進行整理匯總，形成理賠案例分析，提交北京市民政局。

如保險公司未有效履行本協(xié)議中的各項規(guī)定而受到被保險人投訴，采購人促辦無效的，由被保險人、民政部門共同確認后采取如下處理辦法：(略)

1. 超過服務時效投訴：(略)

為保證本項目的順利實施，切實保障北京市老年人意外傷害保險項目服務的質量，根據(jù)采購人對于保險服務要求，承保人應切實履行以下服務質量條款：

承保人設立“北京市老年人意外傷害保險項目服務專線”，提供(略)小時受理報案服務及保險理賠咨詢服務。

1．承保人應根據(jù)采購人的要求，參加采購人組織召開的三方聯(lián)席會議，根據(jù)會議內容應組織相關部門人員參加，定期向采購人通報保險理賠與服務情況，并針對重大賠案、久拖未決案件、爭議案件等進行溝通協(xié)商處理，加快案件處理，做出實質性推動。三方聯(lián)席會議形成的會議紀要作為保險協(xié)議的有效組成部分。 2．在合理的情況下，會議費用由各保險人共同承擔。

采購人在協(xié)議執(zhí)行過程中就某些具體問題存在疑義，通過書面、傳真等形式遞交到保險人，遇到具體問題時，需要保險公司人員上門給予當面解釋或說明保險人承諾在第一時間（1天內）上門給予當面解釋和說明。

承保人制訂合理完善的工作流程，明確出單、收費及相關費用結算等工作內容與完成時效；約定與被保險人（或投保人）的單證繕制、費用收取等工作的具體內容。同時，就工作流程與實際工作環(huán)節(jié)中存在差異的問題隨時或定期進行修訂，保證工作流程的進一步優(yōu)化與完善。

由于人傷案件涉及醫(yī)院等各部門，資料收集周期較長，因此很多案件雖然案情簡單，但往往因為理賠材料不齊而影響了賠款的及時支付，對于老年人意外傷害保險案件，為避免被保險人出現(xiàn)遺忘的情況，承保人應在每一個季度定期清理未結案件，及時提醒被保險人補充資料，保護傷者及被保險人利益。

當理賠案件積累到一定程度，承保人工作小組成員應配合投保人對被保險人進行定期電話或每半年登門回訪一次，收集被保險人的反饋意見，加強三方的溝通和交流，同時對各反饋意見總結整理，完善保險服務，為下一保險期更好地服務于被保險人及民生事業(yè)做準備。

承保人定期組織敬老、愛老等獻愛心服務，內容包括不限于向特困救助老人提供體檢服務、在重大節(jié)日組織員工去特困救助老人集中的養(yǎng)老機構向老人們贈送慰問品等活動。