東路鎮(zhèn)“6·(略)”一般觸電事故調(diào)查報告

(略)年6月(略)日(略)時(略)分許，文昌市東路鎮(zhèn)(略)KV塔洋~邁號~東路線路新建工程：(略)

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生時間：(略)

（二）事故發(fā)生地點：(略)

（三）事故發(fā)生項目：(略)

（四）事故類別：(略)

（五）事故傷亡：(略)

（六）死者情況：(略)

（七）傷者情況：(略)

（八）直接經(jīng)濟損失：(略)

二、事故發(fā)生相關(guān)單位及人員情況

（一）項目建設單位：

單位名稱：(略)

（二）項目總包單位：

單位名稱：(略)

建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：

（1）證書編號：(略)

（2）資質(zhì)類別及等級：(略)

（3）有效期：(略)

安全生產(chǎn)許可證：

（1）編號：(略)

（2）許可范圍：(略)

（3）有效期：(略)

承裝（修、試）電力設施許可證：

（1）編號：(略)

（2）許可類別和等級：(略)

（3）有效期：(略)

（三）項目監(jiān)理單位：

單位名稱：(略)

住所：(略)

工程監(jiān)理資質(zhì)證書：

（1）證書編號：(略)

（2）有效期：(略)

（3）資質(zhì)等級：(略)

（四）事故相關(guān)車輛：(略)

品牌型號：(略)

（五）相關(guān)人員情況：

1、子宏，男，漢族，(略)歲，住址：(略)

2、朱文成，男，漢族，(略)歲，住址：(略)

3、孫道福，男，漢族，(略)歲，住址：(略)

4、楊冬，男，漢族，(略)歲，住址：(略)

三、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

(一）事故經(jīng)過及事故應急救援情況

(略)年6月(略)日，海南電網(wǎng)有限責任公司建設分公司與吉林省電力勘測設計院簽訂塔洋~邁號~東路(略)KV線路新建工程勘測設計合同；(略)年4月3日，海南電網(wǎng)有限責任公司建設分公司與云南送變電工程有限公司簽訂塔洋~邁號~東路(略)KV線路新建工程施工合同；(略)年6月(略)日，海南電網(wǎng)有限責任公司建設分公司與福建閩能咨詢有限公司簽訂塔洋~邁號~東路(略)KV線路新建工程監(jiān)理合同；(略)年1月(略)日，云南送變電工程有限公司與云南程鵬電力工程有限公司簽訂電氣安裝勞務分包合同及安全管理協(xié)議；云南送變電工程有限公司施工項目負責人朱文成聯(lián)系賴寶權(quán)租賃高空作業(yè)車。

(略)KV塔洋~邁號~東路線路新建工程于(略)年6月(略)日開工，(略)年4月主體工作基本完成，(略)年5月項目部人員已撤離，云南送變電工程有限公司指派朱文成負責協(xié)調(diào)后續(xù)工作。(略)年3月7日，云南送變電工程有限公司施工項目負責人朱文成到(略)KV東路站開展了現(xiàn)場勘查工作，計劃在(略)KV東路站開展(略)KV東邁Ⅱ線引下線制作及安裝、保護聯(lián)調(diào)、標簽更換、整體驗收及消缺工作。(略)年6月1日，朱文成向�？诠╇娋肿冸姽芾硭�提交進站工作申請書及相關(guān)文件資料，并審核通過。(略)年6月(略)日，朱文成電話聯(lián)系楊冬談好工作內(nèi)容、報酬和進站施工人員（劉華、劉華林、楊云開），朱文成安排孫道福擔任工作負責人并向海口供電局變電管理所江東巡維中心辦理廠站第一種工作票。6月(略)日早上8時(略)分，朱文成、孫道福開車從文城到大致坡帶楊冬、劉華、李小強、明飛共6人進入(略)KV東路變電站。(略)時(略)分到(略)分，孫道福和江東巡維中心值班員王海運辦理工作開工和工作班人員變更。(略)時(略)分許，完成(略)KV東邁Ⅱ線間隔與避雷器相連的三相舊引下線的拆除工作。(略)時許，工作負責人孫道福安全員楊冬帶領(lǐng)劉華、李小強、明飛開展(略)KV東邁Ⅱ線引下線制作；安排司機王飛將高空作業(yè)車的平臺升起，看高度夠不夠。(略)時(略)分許，楊冬安排李小強和明飛登上高空作業(yè)車的作業(yè)升降平臺，明飛負責搭地線和接引流線，李小強負責操作壓接機，司機王飛按照車上人員的指揮將平臺送到工作位置。明飛用手去抓住導線，瞬間手和導線抖了幾下，李小強和明飛被電擊癱倒在升降平臺上。司機王飛趕緊把升降平臺降下來，李小強已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，明飛還有意識的叫疼，陳有潤監(jiān)理、林師昭、劉華、楊冬四人把李小強和明飛送到大致坡衛(wèi)生院搶救，半個小時后，李小強經(jīng)醫(yī)護人員確定，已無生命體征，(略)年6月(略)日(略)時許，楊冬撥打了(略)，陳有潤監(jiān)理也打了海口市(略)，隨后明飛被轉(zhuǎn)送到海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院治療。

（二）事故救援及善后處置情況

接到事故報告，市政府值班領(lǐng)導和市公安局、東路鎮(zhèn)政府、市應急管理局、文昌供電局等單位立即派員趕赴現(xiàn)場進行事故應急救援工作。

(略)年6月(略)日，經(jīng)東路鎮(zhèn)人民政府組織云南程鵬電力工程有限公司與死者家屬代表進行民事賠償協(xié)商，雙方就賠償事宜達成一致，云南程鵬電力工程有限公司給李小強家屬賠償人民幣(略).3萬元，并簽訂了賠償協(xié)議，明飛于(略)年7月8日已辦理出院手續(xù)，事故善后工作已經(jīng)完成。

四、事故原因分析

（一）診斷和鑒定結(jié)論

1、海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院于(略)年7月8日給明飛出具的出院證（疾病診斷證明）中的出院診斷：(略)

2、文昌市公安局于(略)年7月4日委托海南醫(yī)學院法醫(yī)鑒定中心對李小強尸體做死因鑒定，海南醫(yī)學院法醫(yī)鑒定中心于(略)年9月6日出具司法鑒定意見書（海醫(yī)法醫(yī)鑒定中心〔(略)〕病鑒字第(略)號），做出鑒定意見：(略)

（二）直接原因

李小強和明飛在高空電力作業(yè)時違規(guī)操作，明飛直接用手抓住導線，導致兩人被感應電擊到，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（三）間接原因

1、云南送變電工程有限公司履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，公司安全管理不到位，對在建項目的施工缺乏有效監(jiān)管。

2、福建閩能咨詢有限公司履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，項目監(jiān)理履職不到位，未發(fā)現(xiàn)及制止無資質(zhì)人員違規(guī)操作行為。

3、項目負責人朱文成未正確履行安全生產(chǎn)工作職責，安全風險辨識不全面，安全生產(chǎn)培訓教育不到位，未查驗進站“白名單”作業(yè)人員資質(zhì)。

4、現(xiàn)場負責人孫道福安全生產(chǎn)意識淡薄，冒用其他人員名單辦理申請工作班人員變更，作業(yè)環(huán)境風險識別不足，未開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。

5、安全員楊冬未具備作業(yè)資質(zhì)，并且組織無資質(zhì)人員頂替白名單人員進入電站進行電力施工，未制止作業(yè)人員違規(guī)操作。

五、事故性質(zhì)

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第(略)號)第三條第一款第（四）項之規(guī)定，經(jīng)事故調(diào)查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故相關(guān)單位和人員的責任認定及處理建議

根據(jù)調(diào)查事實，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)全事故報告和調(diào)查處理條例》和國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故相關(guān)責任單位、責任人提出如下責任認定和處理建議：

　�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位的責任認定及處理建議

1、云南送變電工程有限公司未落實安全風險分級管控和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，風險評估和安全管控措施不到位，未對施工現(xiàn)場進行監(jiān)督管理，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一、二款之規(guī)定，在本起事故中，云南送變電工程有限公司負有管理責任，建議文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定，給予云南送變電工程有限公司五十三萬元的行政處罰。

2、福建閩能咨詢有限公司未切實履行建設工程監(jiān)理職責，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，未查驗發(fā)現(xiàn)施工人員身份資質(zhì)不符情況，未能發(fā)現(xiàn)及制止違規(guī)操作行為。其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條之規(guī)定，對該起事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。建議文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項之規(guī)定，給予福建閩能咨詢有限公司三十六萬元的行政處罰。

　　（二）事故相關(guān)責任人的責任認定及處理建議

（1）子宏，作為云南送變電工程有限公司總經(jīng)理，負責公司安全生產(chǎn)工作，未能全面履行主要負責人的安全生產(chǎn)職責，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，給予其上一年年收入百分之四十的罰款。

（2）朱文成，云南送變電工程有限公司項目負責人，是該項目安全生產(chǎn)第一責任人，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未能及時、如實報告生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）（七）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，給予其上一年年收入百分之四十的罰款。

（3）孫道福，(略)KV東路站廠站第一種工作票工作負責人，施工現(xiàn)場負責人，未履行現(xiàn)場安全管理職責，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第五條、第六條的規(guī)定，給予其處上一年年收入百分之四十的罰款，并提請海南電網(wǎng)有限責任公司建設分公司給予其注銷變電類工作負責人資格。

（4）楊冬，架空線安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票現(xiàn)場安全員，未持有安全員資質(zhì)證書，并冒用他人名單組織無資質(zhì)人員頂替進站施工，未制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（六）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接安全管理責任，建議由文昌市綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，給予其處上一年年收入百分之五十的罰款。

七、事故防范和整改措施

（一）云南送變電工程有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，加強安全管理，落實安全生產(chǎn)責任制，加強對建設工程項目的安全管理，特別是施工現(xiàn)場和從業(yè)人員資質(zhì)的監(jiān)管，杜絕違章指揮、違規(guī)操作和特種作業(yè)人員無證上崗。

（二）福建閩能咨詢有限公司要認真吸取事故教訓，落實建設工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責任，加強監(jiān)理項目和監(jiān)理隊伍的管理。

（三）供電部門要認真汲取事故教訓，落實建設業(yè)主職責，加強下級單位及人員的安全管理，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，開展安全生產(chǎn)法宣傳教育培訓。

（四）東路鎮(zhèn)政府要認真開展安全生產(chǎn)大檢查，加大安全生產(chǎn)隱患排查治理力度，特別檢查各架設、管道施工在建工程，消除事故隱患，落實屬地安全監(jiān)管責任。

（五）云南送變電工程有限公司、福建閩能咨詢有限公司、建設單位、東路鎮(zhèn)政府于本報告批復后7日內(nèi)，將整改工作落實情況和佐證材料書面報送到市應急管理局(略)室。

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